При всем многообразии и сложности поражения коронарных артерий существует группа больных, анатомия поражения коронарного русла которых не позволяет выполнить им реваскуляризацию миокарда в полном объеме распространенными методами аорто-коронарного шунтирования или ангиопластики. К этой категории относятся пациенты с диффузным поражением коронарных артерий, с поражением дистального русла, а также ранее перенесшие операцию реваскуляризации миокарда с неудовлетворительным результатом. В результате в 25-30% клинических случаев встречаются больные, которым при прямой реваскуляризации одного или двух сосудов требуется непрямая реваскуляризация бассейна остальных коронарных артерий, характер поражения которых не позволяет применить традиционные методы хирургического лечения.
В нашей клинике выполняется решение проблемы наиболее полной реваскуляризации миокарда у больных с диффузным атеросклеротическим поражением коронарных артерий.
После серии экспериментальных исследований и получения достоверных данных об эффективности и безопасности обоснована и внедрена в клиническую практику для лечения больных ишемической болезнью сердца с диффузным поражением коронарных артерий трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, являющаяся перспективным методом симптоматического лечения стенокардии, улучшающим качество и прогноз жизни у таких пациентов.
Программируемый лазерный скальпель "ЛС-1,56-ИРЭ-ПОЛЮС", с длиной волны 1,56 мкм.
Принцип действия основан на использовании теплового воздействия непрерывного и импульсно- периодического лазерного излучения для осуществления процедур лазерного воздействия
Использование фиброволоконной оптики создает целый ряд преимуществ:
-гибкое волокно дает возможность достигать любой зоны миокарда;
-более низкая энергия и короткая длительность импульса обеспечивают минимальные термические поражения миокарда.
Клиническому применению ТМЛР предшествовала серия экспериментальных исследований с моделированием "хронического постинфарктного кардиосклероза" и последующим лазерным аблацированием зон ишемии миокарда. В результате морфологических исследований установлена объективная эффективность ТМЛР - выявлена стимуляция в зоне воздействия лазерного луча неоангиогенеза и вследствие этого, улучшении перфузии ишемизированных зон миокарда в зонах, прилегающих к созданным лазером каналам.
В перирубцовой зоне выявлены многоствольные эндотелизированные образования, внутренним диаметром от 3,0 до 4,5мм. В перифокальной зоне лазерных каналов выявлена множественная микрососудистая сеть неоангиогенеза, диаметром от 0,3 до 0,5мм.
В перирубцовой зоне выявлены множественные "сосудистые почки" - закладка структурных элементов неоангиогенеза, диаметром от 0,3 до 0,8мм. А также выявлены множественные неососудистые образования в виде артериол, внутренним диаметром от 1,0 до 1,5мм. Определяется отчетливая микрососудистая сеть неоангиогенеза.
При микроскопическом исследовании каналов наблюдается четкий просвет с явлениями формирования стенки канала по типу "тонкостенных" сосудов с эндотелизацией.
Кроме магистральных трансимокардиальных лазерных каналов определяется другой тип васкуляризации - "рассыпной" с подчеркнутым неоваскулогенезом, характеризующийся появлением большого количества мелких артерий интрамурального калибра, в сочетании с картиной напоминающей гемма-гемангиому, где выявляются сосудистые "почки".
Основными показаниями к операции ТМЛР являются:
1) невозможность выполнения АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением КА, поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА;
2) наличие в области операции жизнеспособного (гибернированного) миокарда, зоны жизнеспособного миокарда определяются сцинтиграфией миокарда.
Операции выполняются в сочетанном варианте (АКШ и ТМЛР) в условиях "искусственного кровообращения".
В бассейнах с диффузным поражением коронарного русла выполняется прицельная дозированная ТМЛР из расчета 1 канал на 1см.кв., с мощностью излучения 10,0Вт, световодом 0,4мм. Причем, лазерная реваскуляризация выполняется и в бассейне шунтируемых артерий, если имеет место поражение их дистального русла, особенно после эндартерэктомии.
Ни у одного больного не было осложнений: кровотечений, нарушений ритма, левожелудочковой недостаточности.
Предоперационное обследование пациентов включает стандартную методику ведения ишемических больных, включая сцинтиграфию миокарда.
По данным сцинтиграфии миокарда у оперированных пациентов получе
