Лечение хронической ИБС
Заболеваемость ИБС у женщин
ИБС у лиц пожилого и старческого возраста
Гипервентиляционный синдром и вазоспатическая стенокардия
Лечение хронической ишемической болезни сердца
Сердце и его коронарные артерии
Поражение коронарных артерий сердца является одним из проявлений общего атеросклероза и приводит к недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы (миокарда). В настоящее время число больных, страдающих от ишемической болезни сердца (ИБС), постоянно увеличивается и она, по праву, считаясь "чумой ХХ века", ежегодно уносит жизни миллионов людей. Даже в США, где в последнее время достигнуты огромные успехи в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ИБС страдает около 13,5 миллионов человек, она является причиной смерти более чем в одной пятой части всех случаев смерти. По структуре смертности Россия мало отличается от стран Запада, однако абсолютные величины смертности в нашей стране значительно выше. Как свидетельствуют данные, опубликованные недавно в журнале Heart, стандартизованный по возрасту показатель смертности от ИБС среди мужчин в 1995-98 гг. в России составлял 330,2 на 100000, в то же время аналогичный показатель во Франции составил 49,1. К сожалению, в последние годы общая смертность в России и смертность от ИБС в частности продолжали расти. В настоящее время доля ИБС в смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составляет среди мужчин 56,6%, среди женщин - 40,4%.
Стенокардия напряжения - основное проявление хронической ИБС
Наиболее типичным проявлением хронически протекающей ИБС является стабильная стенокардия напряжения. Этот синдром был впервые описан более 200 лет тому назад английским врачом сэром У.Геберденом. Сам Геберден не знал, что стенокардия связана с заболеванием сосудов сердца, однако он описал данный синдром настолько точно, что, пожалуй, до сих пор нет необходимости в каких-либо уточнениях того, что именно называется стенокардией. Наличие стенокардии устанавливается чисто клинически. Подробный и грамотно построенный расспрос больного врачом позволяет уточнить условия возникновения болевых ощущений и дифференцировать приступ стенокардии от других болей и области грудной клетки. В основе приступа стенокардии лежит так называемая преходящая ишемия миокарда - состояние, возникающее при увеличении работы сердца и проявляющееся несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по атеросклеротически суженным коронарным артериям. Стенокардия напряжения является клиническим признаком ишемии миокарда.
Различные варианты течения ИБС
Хорошо известно, что течение ИБС может быть различным. Болезнь может начинаться остро (нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), Иногда первым (и последним) проявлением болезни является так называемая внезапная смерть. Однако очень часто ИБС сразу переходит в хроническое течение, проявляясь стабильной стенокардией напряжения. Данные Фремингемского исследования свидетельствуют, что стенокардия напряжения является первым проявлением ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин - в 56,5% случаев. Аналогичные данные по России отсутствуют, однако тот факт, что острый инфаркт миокарда занимает относительно небольшую долю от всей смертности от ИБС, возможно, свидетельствует о том, что в нашей стране доля больных с хроническим течением ИБС еще выше. Нередко ишемия миокарда может не сопровождаться болевыми симптомами, т.е. быть безболевой. Однако в подавляющем числе случаев эпизоды безболевой ишемии миокарда возникают у больных, у которых возникают и типичные приступы стенокардии. Чисто бессимптомное течение хронической ИБС - явление достаточно редкое.
Инструментальные методы объективизации ишемии миокарда
Для более точной объективизации преходящей ишемии миокарда используют инструментальные методы. Ишемия миокарда может быть воспроизведена с помощью пробы с физической нагрузкой. Впервые для этой цели использовали так называемую ступенчатую пробу Master, впоследствии стали использовать пробы с нагрузкой велоэргометре или тредмиле. Все эти пробы основаны в основном на регистрации не только клинических, но и ЭКГ-признаков преходящей ишемии миокарда (а иногда и других ее признаков).
Пробы на тредмиле, несмотря на то, что используются реже, чем пробы на велоэргометре, обладают большей информативностью в плане выявления ИБС. Для выявления преходящей ишемии миокарда можно использовать же метод 24-часового (холтеровского) ЭКГ, однако по чувствительности выявления преходящей ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией напряжения он значительно уступает методу дозированных физических нагрузок. Причины относительно невысокой чувствительности метода холтеровского ЭКГ-мониторирования в отношении выявления преходящей ишемии миокарда вполне понятны. Во-первых, многие больные в период мониторирования просто не дают себе нагрузок, которые вызывают у них появление ишемии миокарда. Во-вторых, при холтеровском ЭКГ-мониторировании запись ЭКГ осуществляется всего в 2 или 3 отведениях, и существует вероятность того, что ишемия миокарда просто не будет отражена в этих используемых отведениях. Из достаточно многочисленных ЭКГ-признаков ишемии миокарда надежным является лишь один - депрессия сегмента SТ горизонтального типа. Понятно, что ЭКГ-признаки преходящей ишемии миокарда возможно выявить только в момент физической нагрузки. ЭКГ, зарегистрированная в состоянии покоя, не является информативной для диагностики ИБС. Регистрируемые на ней изменения волн SТ-Т, аритмии, нарушения внутрижелудочковой проводимости не являются специфичными и ни в коем случае не должны служить основанием для подтверждения диагноза ИБС.
В качестве индикатора ишемии миокарда при этом используют депрессию сегмента SТ. Необходимо помнить, что для того, чтобы изменения сегмента SТ можно было интерпретировать как ишемию миокарда, необходимо соблюдение ряда условий: отсутствие изменений уровня сегмента SТ в состоянии покоя, отсутствие блокады ножек пучка Гиса, достаточная амплитуда зубца R. Кроме того, больной не должен принимать никаких препаратов, влияющих на уровень сегмента SТ (например дигиталис). При использовании ЭКГ-мониторирования каждый эпизод депрессии сегмента SТ должен иметь отчетливое начало и продолжаться не менее 1 мин. Сама депрессия сегмента SТ должна быть горизонтальной или косонисходящей и иметь глубину не менее 1 мм при измерении на расстоянии 0,06 - 0,08 мс от точки "j".
Коронароангиография
С внедрением метода селективной коронароангиографии появилась возможность точного определения атеросклеротических изменений сосудов сердца, т.е. диагностика ИБС встала на прочную морфологическую основу. S.Paulin сравнил данные прижизненной коронароангиографии с результатами вскрытия и обнаружил, что коронароангиография довольно точно отражает истинную картину состояния коронарного русла. При коронарной недостаточности с помощью метода коронароангиографии может быть осуществлен и количественный анализ. Число пораженных сосудов, локализация поражения, состояние коллатералей - все это можно определить с точностью, превышающей 90%. В результате врач получает возможность не только поставить диагноз, но и установить тяжесть заболевания, что во многом определяет выбор метода лечения и прогноз. В настоящее время коронароангиография является общепринятым "золотым стандартом", с которым проводят сопоставление результатов любых неинвазивных методов оценки состояния коронарного кровоснабжения. Показано, что именно данные коронароангиографии позволяют в первую очередь предсказать прогноз ИБС и оценить необходимость инвазивных вмешательств.
Выбор стратегии лечения
Лечение больного с хронически протекающей ИБС фактически должно быть направлено на достижение двух целей: во-первых, избавить больного от симптомов заболевания (в первую очередь от стенокардии), во-вторых, улучшить прогноз его заболевания, предотвратив возможность наиболее тяжелых осложнений - смерти и инфаркта миокарда и за счет этого продлить жизнь. Методы для достижения этих целей могут быть независимыми друг от друга, иногда, напротив, для их достижения используются одни и те же средства.
Реваскуляризация миокарда
Наиболее радикальным способом реваскуляризации миокарда является операция аорто-коронарного шунтирования (АКШ). АКШ требует проведения стернотомии и, как правило, проводится в условиях искусственного кровообращения. В качестве шунтов обычно используют подкожные вены голени или внутренние грудные артерии. Недостатком венозных шунтов является относительно высокий риск их окклюзии: он составляет 6-11% в течение 1 года после операции. Артериальные шунты окклюзируются значительно реже. По данным одного из исследований, через 10 лет после АКШ более 90% артериальных шунтов были проходимы. Менее радикальным способом ре-васкуляризации миокарда является так называемая чрескожная транслю-минальная баллонная коронароангиопластика (ЧТКА). При этой процедуре катетер проводится в область стеноза коронарной артерии, затем в области стеноза раздувается специальный баллончик, расширяющий просвет сосуда. Процедура достаточно эффективна, однако в 30-40% случаев в течение 6 месяцев после нее возникает так называемый рестеноз - повторное сужение коронарной артерии. Использование стентов - специальных металлических каркасов, имплантируемых в область стеноза, уменьшает вероятность ре-стеноза примерно в 2 раза. ЧТКА в отличие от АКШ - процедура значительно менее травматичная. Однако технически она может быть выполнена далеко не во всех случаях.
На основании большого количества проспективных и ретроспективных исследований в настоящее время найден определенный консенсус между кардиологами и хирургами по поводу тактики лечения ИБС. Основными целями как медикаментозного, так и хирургического лечения являются продление жизни пациентов и устранение стенокардии, другими словами улучшение качества жизни. Показания к операции КШ в основном базируются на выраженности стенокардии, распространенности поражения коронарного русла по данным инвазивного обследования и сократительной способности левого желудочка. В общем, концепция выглядит следующим образом: пациенты с умеренно выраженной стенокардией, поддающейся медикаментозной терапии и не ухудшающей качество жизни, могут лечиться консервативно. В случаях, когда болезнь вызывает ограничения нормальной жизнедеятельности, показано специализированное обследование, и при выявлении значимого поражения коронарных артерий пациент может быть кандидатом для инвазивного лечения.
Показания к оперативному лечению
Показания к оперативному лечению определяются на основании данных коронаровентрикулографии. Наличие гемодинамически значимого поражения основного ствола ЛКА (более 50%) или эквивалента стволового поражения, проксимального поражения всех трех сосудов (более 70%) или других поражений с вовлечением проксимального отдела передней нисходящей артерии предполагает решение вопроса об операции. Причем при указанных поражениях больные даже с мало выраженной клиникой имеют значительно лучшие перспективы при хирургическом лечении в отношении выживаемости по сравнению с медикаментозной терапией. У пациентов с тяжелой стабильной стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, операция показана, кроме того, при одно или двухсосудистом поражении без значимого проксимального стеноза ПНА при наличии значительного объема жизнеспособного миокарда, положительных нагрузочных тестов и сниженной сократительной функции миокарда, если невозможно проведение ангиопластики. Значительное нарушение сократительной способности левого желудочка (фракция выброса менее 35%, конечное диастолическое давление ЛЖ более 25 мм рт.ст.) в сочетании с клинически выраженной сердечной недостаточностью существенно ухудшают прогноз как при хирургическом, так и при медикаментозном лечении, однако не считаются в настоящее время абсолютными противопоказаниями к коронарному шунтированию.
Основные принципы медикаментозной терапии при хронической ИБС
Терапия аспирином (доза 75-325 мг в сутки) должна быть назначена всем больным с ИБС (или даже подозрением на нее), не имеющих противопоказаний к назначению этого препарата. Это заключение основано на данных исследований, показавших, что назначение аспирина больным стабильной стенокардией снижает риск неблагоприятных событий (смерти или инфаркта миокарда как фатального, так и нефатального) в среднем на 33%. Современные кишечнорастворимые формы аспирина существенно лучше переносятся больными и обладают меньшим спектром противопоказаний (в сравнении с обычными таблетками аспирина), и поэтому им должно быть отдано предпочтение. Использование тиклопидина, рекомендовавшееся ранее вместо аспирина, не подтвердило способности этого препарата влиять на прогноз ИБС при стабильной стенокардии. При абсолютных противопоказаниях к назначению аспирина используют клопидогрель. Значительный вклад в улучшение прогноза жизни больных ИБС вносят бета-адреноблокаторы (ББ), препараты, блокирующие бета-адренорецепторы и за счет этого уменьшающие частоту сердечных сокращений (ЧСС). В многочисленных исследованиях было продемонстрировано, что ББ существенно снижают вероятность внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда и увеличивают общую продолжительность жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда. В последнее время было показано также, что ББ существенно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена сердечной недостаточностью. В настоящее время стало очевидным, что предпочтение следует отдавать селективным ББ (они реже, чем неселективные ББ, дают побочные действия и имеют более узкий спектр противопоказаний, чем неселективные ББ), в первую очередь тем, эффективность которых была доказана в крупных клинических трайлах. На эффект этих препаратов можно рассчитывать лишь в том случае, если при их назначении достигается отчетливый эффект блокады бета-адренорецепторов. Для этого необходимо поддерживать ЧСС в состоянии покоя в пределах 55-60 в мин. В рекомендациях по лечению хронической ИБС особо отмечается, что "у больных с более выраженной стенокардией можно уменьшать ЧСС<50 в мин при условии, что такая брадикардия не вызывает неприятных ощущений и не развивается блокада". Огромную и все возрастающую роль в лечении больных хронической ИБС играют препараты, снижающие уровень липидов, в первую очередь так называемые статины. В ряде крупных контролируемых исследований было неоднократно продемонстрировано, что назначение этих препаратов существенно снижает вероятность осложнений ИБС и сердечно-сосудистой смерти при повышенном уровне холестерина у больных с самой разнообразной тяжестью ИБС, а также у лиц без ИБС с высоким риском заболевания. В последнее время появились данные о том, что назначение статинов оказывает благоприятное влияние на прогноз ИБС даже при нормальном уровне липидов, поэтому назначение этих препаратов стали рекомендовать при распространенном атеросклерозе коронарных артерий даже в тех случаях, когда уровень холестерина в крови нормальный.
При нарушенной функции левого желудочка отчетливый эффект на прогноз ИБС оказывают ингибиторы фермента, превращающего ангиотензин (ИФПА). В последнее время появились данные о том, что назначение этих препаратов может предотвратить риск осложнений и у больных ИБС с неизмененной функцией левого желудочка, иными словами, их следует также использовать в качестве вторичной профилактики ИБС.
Не следует забывать, что для улучшения прогноза ИБС необходимо адекватное лечение артериальной гипертонии (при ее наличии), а также о борьбе с факторами риска, в первую очередь сахарным диабетом, нарушенной толерантностью к углеводам, ожирением.
Заболеваемость ИБС у женщин
Данные сводной статистики свидетельствуют о росте заболеваемости ишемической болезнью сердца не только у мужчин, но и среди женщин, у которых заболевание проявляется позднее и протекает тяжелее в силу ряда особенностей женского организма. Своевременная постановка диагноза ИБС у женщин затруднительна, в связи с чем обращение за врачебной помощью нередко запоздалое. Между тем многим пациенткам с тяжёлой стенокардией можно эффективно помочь в условиях кардиохирургического центра НИИПК, где с помощью различных методов лечения, включая баллонную ангиопластику и коронарное шунтирование, удаётся предотвратить развитие первичного или повторного инфаркта миокарда, ликвидировать стенокардию, улучшить качество жизни.
ИБС у лиц пожилого и старческого возраста
За последние 50 лет более чем в 3 раза увеличилось население в возрасте от 60 до 89 лет, среди которых высок процент больных ИБС. У этой категории больных атеросклеротическое поражение сосудов сердца, сочетается с поражением других сосудистых бассейнов. Так довольно часто встречаются поражения сосудов головного мозга, нижних конечностей, почек, протекающие нередко бессимптомно. В связи с этим риск внезапного развития инфаркта миокарда, инсульта у пожилых больных чрезвычайно велик. Предотвратить эти грозные осложнения возможно при комплексном обследовании, своевременном выявлении патологии и восстановлении кровотока в различных артериях с помощью лекарственных препаратов и непосредственных вмешательств на сосудах.
На все вопросы, связанные с этими проблемами Вам ответит ведущий специалист кардиохирургического центра: Мироненко Светлана Павловна, ведущий научный сотрудник, доктор медицинских наук, врач-кардиолог высшей категории.
Контактный телефон: (383) 332-76-73; Факс: (383) 332-24-37; (383) 332-45-50.
Гипервентиляционный синдром и вазоспатическая стенокардия
По данным НИИПК частота вазоспастической стенокардии составила 7,4% (материалы коронарографии 1518 больных ИБС).
Пациенты с вазоспастической стенокардией (ВС) представляют группу риска развития острых коронарных синдромов и внезапной смерти, как при естественном течении заболевания, так и манипуляциях на коронарных артериях.
В клинике разрабатывается патогенетически обоснованный и апробированный в клинических условиях метод диагностики вазоспастической стенокардии на основании комплекса клинико-физиологических данных, не прибегая к малоинформативным и небезопасным, провоцирующим коронароспазм, фармакологическим пробам (эргометриновая, эргоновиновая).
Предлагаемый способ диагностики вазоспастической стенокардии предусматривает учет гипервентиляционных нарушений дыхания. Нами установлено, что у больных вазоспастической стенокардией резко выражена хроническая нейрогенная гипервентиляция (ХНГ), представляющая усиленное дыхание, не вызванное физической нагрузкой, потребность сделать более глубокий вдох, иногда несколько вдохов, чтобы получить чувство дыхательного удовлетворения. Соответственно клиническим данным дыхательный объем и минутный объем дыхания увеличены.
Являясь следствием психоэмоционального дистресса и одновременно маркером дисрегуляции на уровне высших вегетативных центров, ХНГ дестабилизирует константы гомеостаза, приводя к гипокапническому алкалозу, инициирующему действие гипервентиляционных механизмов - симпатадренергии, гипоксии и нарушения клеточного электролитного баланса, заключающегося в повышении внутриклеточного содержания ионов кальция и натрия и снижения калия. Электролитный внутриклеточный дисбаланс реализуется в наклонность к ангиоспазмам, в том числе и в коронарном бассейне. Взгляд на гипервентиляцию как на вазоконстрикторный стимул для коронарных артерий общепризнан.
Способность вызывать коронароспазм является лишь одним из эффектов гипервентиляции. Одновременно она вызывает комплекс полиорганных и полисистемных расстройств, которые охватывают помимо сердечно-сосудистой системы нервную, дыхательную, пищеварительную и мышечную. Клинический комплекс гипервентиляционных полиорганных и полисистемных нарушений, в окружении которых гипервентиляция реализует коронароспастический эффект, представляет гипервентиляционный синдром (ГВС).
Разработанный способ диагностики вазоспастической стенокардии, наряду с клиническими данными предполагает:
- определение степени хронической гипервентиляции по клиническим данным (А.М.Вейн и В.В.Молдовану, 1988) и методом спирографии (Г.Н.Окунева с соавт., 2003);
- количественную оценку гипервентиляционного синдрома в баллах (Н.Н.Аверко с соавт., 2005);
- определение уровня альвеолярного СО2 на капнографе;
- определение периферической артериальной реактивности методом речевого теста;
- исследование периферического кровотока лазер-допплеровским флоуметром при проведении холодовой про
