Постинфарктная аневризма сердца
Методы диагностики левожелудочковой дисфункции
Естественное течение и показания к операции
Методы хирургической реконструкции аневризмы сердца
Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки
Постинфарктный разрыв свободной стенки сердца
Постинфарктная недостаточность митрального клапана
Нарушения ритма при левожелудочковой дисфункции
Ишемическая болезнь сердца является основной причиной смерти в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Именно ИБС становится самой частой причиной хронической сердечной недостаточности, составляя до 60 % всех случаев декомпенсации. По данным многочисленных исследований только лишь медикаментозная терапия малоэффективна, стабилизация состояния непродолжительна, и смертность по-прежнему остается на высоком уровне даже при использовании современных препаратов. В последние годы стали активно развиваться кардиохирургические методы лечения и профилактики сердечной недостаточности.
В НИИПК, как и в других ведущих кардиохирургических центрах, у пациентов с ИБС осложненной застойной сердечной недостаточностью выполняются операции аортокоронарного шунтирования изолированно или в сочетании с реконструкцией полости левого желудочка, коррекцией клапанной недостаточности, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризацией, клеточной трансплантацией стволовыми клетками. В лечении больных с критическим снижением систолической функции левого желудочка широко применяется метод вспомогательного кровообращения - внутриаортальная баллонная контрпульсация.
Научные работы по проблеме хирургического лечения осложненных форм ишемической болезни сердца ведутся в клинике НИИ патологии кровообращения уже более 40 лет. Результаты этих работ доложены на Российских и международных форумах и опубликованы в отечественной и зарубежной печати. В 2001г. доклад на 11 мировом конгрессе кардиоторакальных хирургов в Сан-Пауло (Бразилия), в 2002г. два доклада на 12 мировом конгрессе в Люцерне (Швейцария) и доклад на 16 Европейском конгрессе кардиоторакальных хирургов в Монако (Монако), в 2003г. доклад на 13 мировом конгрессе в Сан-Диего (США), в 2004г. доклад на 18 Европейском конгрессе кардиоторакальных хирургов в Лейпциге (Германия).
Сотрудники лаборатории ИБС прошли стажировку в ведущих европейских кардиохирургических центрах Германии, Голландии, Италии, Франции.
В лаборатории ИБС впервые в мире разработан метод предоперационного моделирования оптимального объема левого желудочка при хирургической реконструкции постинфарктных аневризм сердца, который позволяет хирургам еще до операции рассчитать допустимую площадь выключения аневризмы и на основании этого выбрать оптимальный метод коррекции.
Институт патологии кровообращения постоянно сотрудничает с крупными зарубежными кардиохирургическими центрами, обмениваясь опытом работы и наиболее эффективными методиками лечения больных. В настоящее время проводится международное многоцентровое исследование по сравнению результатов хирургического и медикаментозного лечения сердечной недостаточности у пациентов ИБС и низкой фракцией выброса левого желудочка (STICH Trial). Институт патологии кровообращения является первым и единственным Российским центром, включенным в данное исследование. Критериями включения пациентов в исследование являются наличие ИБС и ФВ ЛЖ менее 35 %, возраст больного и наличие сопутствующей патологии не являются факторами исключающими хирургическое лечение у этой тяжелой категории больных.
Направление Вами пациентов с ИБС для обследования по протоколу международного трайла, и решения вопроса о хирургическом или медикаментозном лечении, является важным вкладом в развитие кардиологии и кардиохирургии, а также позволит обеспечить высококвалифицированную помощь больным. Надеемся на Ваше взаимопонимание и поддержку.
Информацию о госпитализации и предварительную консультацию Вы сможете получить по следующим контактным телефонам: факс: (383) 332 74 86 тел/факс: (383) 332 26 55, тел: (383) 332 25 47, факс: (383) 332 26 55,
Постинфарктная аневризма сердца
Аневризма левого желудочка (АЛЖ) является одним из наиболее частых и грозных осложнений трансмурального инфаркта миокарда. По данным разных авторов распространенность АЛЖ у пациентов перенесших инфаркт миокарда варьирует от 10-35%. Среди обследованных пациентов, по данным СASS, 7.6% имеют ангиографически доказанную АЛЖ.
Постинфарктная аневризма левого желудочка представляет собой трансмуральный фиброзный рубец с характерной гладкой внутренней поверхностью лишенной трабекулярного аппарата. Стенка ЛЖ в этой зоне обычно истончена, и как внутренняя, так и наружная поверхность выбухает наружу. Во время систолы, вовлеченные сегменты ЛЖ акинетичны (без движения) или дискинетичны (с характерным парадоксальным движением) (рис.1).
Истинная аневризма ЛЖ включает выпячивание стенки ЛЖ, в то время как ложная аневризма ЛЖ - это, фактически, разрыв стенки ЛЖ, заключенный в окружающий перикард.
В 80-90 % случаев аневризма располагается по передне-перегородочно-верхушечной области левого желудочка. Такая доминирующая локализация аневризмы соответствует частоте атеросклеротического поражения и тромбоза передней нисходящей артерии. В единичных случаях аневризмы локализуются по боковой стенке ЛЖ и в 5-10 % случаев - по задней стенке ЛЖ. Задние аневризмы ЛЖ в половине случаев являются ложными аневризмами, в то время как передне-перегородочные аневризмы ЛЖ обычно истинные. Также задние аневризмы чаще сочетаются с постинфарктной митральной недостаточностью.
Методы диагностики левожелудочковой дисфункции
Одним из методов первичной диагностики АЛЖ является электрокардиография. Однако характерная электрокардиографическая картина может наблюдаться у больных с постинфарктным кардиосклерозом и систолической дисфункцией ЛЖ без развития АЛЖ.
Рентгенконтрастная левая вентрикулография является одним из информативных методов в диагностике АЛЖ, позволяющая оценить анатомию аневризмы и функциональное состояние неаневризматической части ЛЖ (рис. 2).
Селективная коронарография является обязательным методом диагностики степени и локализации поражения коронарного русла у больных с постинфарктной АЛЖ.
Эхокардиография, являясь совершенно безопасным методом для больного, дает неограниченные возможности в диагностике АЛЖ и связанных с ней осложнений (тромбообразования, митральная недостаточность, дефект межжелудочковой перегородки), позволяет в динамике оценить объем и степень нарушения сократительной функции ЛЖ в целом, а также различных участков миокарда. По данным различных авторов, при двухмерной эхокардиографии АЛЖ была выявлена в 96-100 % случаев. В отличие от рентгенконтрастной левой вентрикулографии, выполненной в одной или двух проекциях, ультразвуковое исследование позволяет детально оценить сократимость всех сегментов ЛЖ из разных позиций (рис.3).
В последние годы, арсенал диагностических методов оценки сократительной способности миокарда и его резерва, значительно пополнился новыми методами исследования: радиоизотопная вентрикулография в сочетании с фармакологическими пробами, стресс-эхокардиография, перфузионная сцинтиграфия миокарда, ЯМР-томография, позитрон-эмиссионная томография. Сочетание нескольких методов дает достаточно полное представление о коронарном и миокардиальном резервах ЛЖ, и позволяет дифференцировать истинную АЛЖ и гибернированный или станнированный миокард с обратимой дисфункцией ЛЖ.
У пациентов с аневризмами ЛЖ проведение комплексного обследования включая стресс-эхокардиографию, перфузионную сцинтиграфию миокарда, ЯМР-томографию, позитрон-эмиссионную томографию, гемодинамический нагрузочный тест позволяет решить вопрос о целесообразности резекции аневризмы ЛЖ.
Естественное течение и показания к операции
Формирование аневризмы сердца в постинфарктном периоде значительно ухудшает прогноз ишемической болезни сердца. При естественном течении постинфарктных аневризм, 5-летняя выживаемость, по данным различных авторов, колеблется от 25 до 60 %. Несмотря на проводимую медикаментозную терапию, клиническое состояние больных с АЛЖ прогрессивно ухудшается и большинство больных нетрудоспособно. В настоящее время не вызывает сомнений необходимость хирургического лечения аневризм сердца, которое позволяет улучшить прогноз и клиническое течение заболевания.
Операция показана при наличии одного или нескольких клинических симптомов: стенокардии, сердечной недостаточности, желудочковых тахиаритмий, тромбоэмболического синдрома. Для пациентов с этими симптомами операция более эффективна, чем медикаментозная терапия. Операция показана больным, пережившим разрыв сердца с или без развития ложной аневризмы. При ложных аневризмах операция также абсолютно показана, т.к. они имеют определенную тенденцию к разрыву.
Методы хирургической реконструкции аневризм сердца
Основные принципы хирургической реконструкции постинфарктных аневризм сердца заключаются в устранении зоны асинергии и восстановлении правильной геометрии левого желудочка (рис.4). На сегодняшний день применяются различные виды пластик левого желудочка после устранения аневризмы сердца, в том числе некоторые из них разработаны и впервые применены в клинике НИИ патологии кровообращения (рис.5).
Показания для хирургической реваскуляризации миокарда определяются, исходя из общих для всех больных ИБС принципов коррекции коронарной недостаточности. Техника одномоментной коронарной реваскуляризации не отличается от стандартного коронарного шунтирования.
Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки
Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки является одним из грозных осложнений трансмурального инфаркта миокарда. Так как данная патология часто сочетается с постинфарктной аневризмой сердца, во время операции хирургу приходится выполнять сложную реконструкцию полости левого желудочка, одновременно устраняя и аневризму сердца, и дефект межжелудочковой перегородки. Как правило, такие операции выполняются в острый период ИМ и зачастую хирург вынужден выполнять обширную резекцию инфарцированной зоны ЛЖ. Поэтому при такой коррекции пластика ЛЖ и ДМЖП осуществляется при помощи заплаты (рис.6).
Постинфарктный разрыв свободной стенки сердца
Одним из фатальных осложнений инфаркта миокарда является разрыв стенки левого желудочка, что приводит к развитию тампонады и внезапной остановке сердца. Однако в некоторых случаях удается спасти жизнь пациента при проведении экстренной операции. Любая техника из описанных выше способов пластики левого желудочка может быть использована в случае отграниченного разрыва желудочка. Так как инфарцированная ткань особенно рыхла на 5-10 день после разрыва, закрытие дефекта может представлять трудность. Наиболее подходящей для этой необычной операции является постановка эндовентрикулярной заплаты, т.к. заплата может быть пришита к краям здорового эндокарда на некотором расстоянии от места разрыва.
Постинфарктная недостаточность митрального клапана
Определенное значение в патогенезе гемодинамических расстройств при аневризме сердца имеет возникновение митральной регургитации вследствие дисфункции папилярных мышц, дилатации фиброзного кольца митрального клапана, изменения взаиморасположения папилярных мышц при нарушенной геометрии ЛЖ. Наличие сопутствующей митральной недостаточности значительно ухудшает прогноз жизни пациентов с АЛЖ. Выраженная митральная недостаточность 3-4 степени является показанием для реконструктивного вмешательства на митральном клапане (рис.7).
Нарушения ритма при левожелудочковой дисфункции
У большинства пациентов с аневризмой ЛЖ имеются различные нарушения ритма сердца, в основе которых лежит механизм "re-entry". Эктопические очаги находится в субэндокардиальном слое на границе рубца и жизнеспособного миокарда. Нарушения ритма, такие как предсердная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия еще более усугубляют нарушение сократительн
