Сосудистая хирургия
Атеросклероз
В настоящее время хирургическое лечение больных распространенным атеросклерозом является одной из основных задач сердечно-сосудистой хирургии. Атеросклероз - системный дегенеративный процесс, который поражает все сосуды: от аорты до мелких артерий. Обычно поражается не один изолированный сосуд, а несколько сосудистых бассейнов: артерии мозга, сердца, нижних конечностей. Вопросами диагностики и лечения занимаются врачи разных специальностей: кардиологи, невропатологи, ангиохирурги, тогда как сочетанные формы атеросклероза нередко выпадают из поля зрения практического врача.
Число больных с мультифокальным (системным) атеросклерозом огромно. В каждом конкретном случае современные средства диагностики позволяют выявить артериальный бассейн, сужение в котором наиболее опасно для жизни больного. Кардиологи и хирурги должны определить последовательность выполнения оперативного вмешательства на каждом из бассейнов.
Несомненно, наиболее важным разделом проблемы мультифокального атеросклероза является сочетание ишемической болезни сердца (ИБС) - сужение коронарных артерий, питающих сердце, с сужением артерий, питающих головной мозг, что приводит к инфаркту миокарда (ИМ) и ишемическому инсульту (ИИ).
Ежегодно от инсульта на планете умирает пять миллионов человек, из них полмиллиона - россияне. Заболеваемость и смертность от инсультов в России - одни из самых высоких в мире, а за последние 15 лет возросли еще на 20% . При этом в восточных регионах России частота инсультов значительно выше, чем в западных. В Новосибирске ежегодно инсультом заболевает около 4 тысяч человек, 40 процентов из них погибает. Инсульт в структуре причин смертности занимает второе место, уступая лишь ишемической болезни сердца. Треть больных, перенесших инсульт - люди трудоспособного возраста. Однако, к труду возвращается только каждый пятый больной. Каждому пятому из перенесших это заболевание угрожает повторный инсульт или сердечный инфаркт в течение пяти лет. Вместе инфаркт миокарда и ишемический инсульт обусловливают около 50% всех смертей в мире. Таким образом, больные, имеющие поражение как коронарных, так и брахиоцефальных артерий (БЦА), имеют двойной повышенный риск смерти - от инфаркта миокарда и от ишемического инсульта.
Хирургическое лечение сосудов, питающих головной мозг кровью, впервые было выполнено за рубежом в 50-х годах. А в начале 60-х годов, когда уже была полностью доказана эффективность таких операций, метод хирургической коррекции нарушений мозгового кровообращения получил широкое распространение во всем мире. Данное лечение есть не что иное, как профилактика ишемического инсульта, возникающего вследствие образования в сонной артерии атеросклеротической бляшки, которая со временем перекрывает просвет сосуда, питающего кровью мозг.
Операции на магистральных сосудах, снабжающих головной мозг кровью, не относятся к категории сложных. Они позволяют предупредить развитие острого нарушения мозгового кровообращения у людей, входящих в группу риска, в 2-2,5 раза снизить смертность и в 4 раза - инвалидизацию от этого тяжелого заболевания.
Доступ к пораженному сосуду осуществляется через небольшие разрезы на шее. Хирург рассекает артерию и осторожно убирает бляшки, а затем накладывает "заплату" из собственных тканей организма (например, небольшой участок вены) или синтетического материала. Через два-три месяца на этом месте сформируется новая выстилка, которая будет так же прочна и эластична, как и выстилка обычного здорового сосуда.
Успешность проведения данных операций зависит от опыта хирурга в проведении такого рода операций, хорошего анестезиологического оборудования и владения анестезиологами современными способами защиты головного мозга во время хирургического вмешательства. И все это есть в НИИ патологии кровообращения. Поэтому и осложнения после оперативного лечения сосудов, питающих мозг, невелики и составляют 1-2%, а летальность при таких операциях равна нулю.
Приводимые высокие показатели базируются на том, что в НИИПК имеются современные, новейшие, неинвазивные методы диагностики (ультразвуковое сканирование артерий шеи на аппаратах экспертного класса, мультиспиральное компьютерное и магнитно-резонансное томографическое исследование). Современная аппаратура позволяет выявлять сужения в артериях, питающих головной мозг, на ранних стадиях и назначить соответствующее лечение, а при необходимости проводить хирургическое лечение целенаправленно и на высоком уровне.
За последние 10 лет хирургия ишемической болезни сердца (ИБС) также претерпела серьезные качественные и количественные изменения. На фоне значительных успехов медикаментозного лечения ИБС и ее осложнений, хирургические методы стали еще шире использоваться в повседневной клинической практике.
После широкого внедрения в клиническую практику коронарографии, позволяющей провести точную диагностику поражений коронарных артерий, методы прямой реваскуляризации миокарда (операции аорто-коронарного шунтирования) стали развиваться необычайно широко. Всемирная организация здравоохранения установила, что потребность в таких операциях с учетом частоты смертности от ИБС должна составлять не менее 400 на 1 млн. населения в год.
В настоящее время операции сопровождаются низкой смертностью (0,8-3,5 %), приводят к улучшению качества жизни, предотвращают возникновение инфаркта миокарда (ИМ), увеличивают продолжительность жизни у многих тяжелых больных.
Одним из разделом хирургии ИБС является метод эндоваскулярного (рентгенохирургического) лечения больных со стенозирующим процессом коронарных артерий. Баллонный катетер, который путем прокола общей бедренной артерии вводится в коронарное русло и при раздувании расширяет просвет суженных участков коронарных артерий. Этот метод, названный транслюминальной баллонной ангиопластикой (ТЛБА), быстро получил широкое распространение при лечении хронической ИБС, нестабильной стенокардии, острого нарушения коронарного кровообращения. Кроме того, он широко применяется при заболеваниях магистральных артерий, аорты и ее ветвей. За последние годы процедура ТЛБА дополняется введением в область расширенной артерии стента - каркаса, удерживающего просвет артерии в расширенном состоянии.
Методы эндоваскулярного лечения и хирургия ИБС не конкурируют, а дополняют друг друга. Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Прогресс в разработке новых методов хирургического лечения ИБС постоянно приводит к развитию новых направлений и технологий.
Еще одним грозным проявлением атеросклероза является аневризма брюшной аорты - локальное расширение ее стенки или диффузное увеличение всей аорты. По данным различных авторов, до 60% неоперированных больных умирает в первые 1-2 года после установления диагноза аневризмы брюшной аорты от ее разрыва (осложнение заболевания). Наиболее характерным симптомом заболевания - являются тупые или ноющие боли в животе. Боли могут быть постоянными или периодическими, они локализуются преимущественно в области пупка или в левой половине живота, нередко отмечается иррадиация болей в поясничную область. Боли в животе обычно связаны с увеличением размеров аневризмы и ее давлением на нервные корешки спинного мозга. Наиболее доступным и надежным методом диагностики данной патологии, и совершенно безопасным для пациентов, является ультразвуковой метод. Диаметр аорты более 3-4 см уже считается патологией, но важно оценивать измененную часть аорты с выше- и нижележащими участками. Показания к хирургическому лечению вытекают из неблагоприятного прогноза аневризмы брюшной аорты. Следовательно, при выявлении данной патологии больной должен быть направлен в специализированное сердечно-сосудистое отделение для хирургического лечения - резекции аневризмы аорты с ее протезированием синтетическим протезом. Возраст не является противопоказанием для оперативного лечения.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей проявляется симптомами "перемежающейся хромоты", т.е. возникновение боли в икроножных мышцах при ходьбе и исчезновение их в покое. Это характерный симптомом стеноза или окклюзии (закупорки) артерий ног или бифуркации аорты. Аналогичные боли в руках свидетельствуют о поражении артерий пояса верхних конечностей. Постепенно прогрессируя, заболевание может приводить к гангрене конечности. Поставить правильный диагноз и назначить нужное лечение может только специалист-ангиохирург.
В НИИ патологии кровообращения восстановлена нозологическая самостоятельность атеросклероза, внедрены в практику современные методы диагностики и новые формы организации помощи больным с поражением всех артериальных бассейнов, что способствует улучшению результатов лечения больных мультифокальным (системным) атеросклерозом.
Варикозная болезнь.
Варикозная болезнь относится к числу наиболее распространенных заболеваний венозной системы человека и, по оценкам ряда исследователей, встречается у 15-30% трудоспособного населения развитых стран. Бытует мнение, что данное заболевание является косметическим. Однако, существуя многие десятки лет, оно прогрессивно ухудшает деятельность всего организма, всей сердечно-сосудистой системы. Эта патология начинается с функциональных расстройств (чувство тяжести в ногах, отеки), появляются расширенные подкожные вены. У 15-20% пациентов в поздних стадиях варикозной болезни отмечаются трофические язвы, варикозная экзема, тромбофлебиты. В настоящее время установлена четкая связь между расстройством функции клапанов вен и развитием варикозной болезни. Наличие провоцирующих факторов таких, как беременности у женщин, занятия тяжелым физическим трудом, спортом также могут приводить к развитию заболевания. Уже у 15% практически здорового населения (людей преимущественно молодого возраста от 16 до 40 лет) отмечаются симптомы варикозной болезни. В НИИПК разработана и успешно применяется уникальная, не имеющая мировых аналогов методика диагностики и прогнозирования варикозной болезни - ультразвуковое дуплексное флебосканирование с цветным картированием. Данная методика позволяет абсолютно точно обнаружить все патологические изменения в венах при любых заболеваниях и подобрать хирургическое лечение в необходимом объеме, а у здоровых людей определить признаки надвигающейся болезни. Обследование безопасно и безболезненно, может назначаться детям во время массовых профилактических осмотров.
На основе методики разработаны новые хирургические технологии, при которых вероятность рецидива варикозной болезни менее 1%. Значительно повышается косметичность операции.
Разработанная ультразвуковая методика позволяет прогнозировать и профилактировать варикозную болезнь. В случае развития варикозной болезни, радикальным методом лечения является хирургический. Ранее операции были направлены в основном на удаление варикозных расширенных вен и не исследовались глубокие вены, что часто приводило к рецидивам заболевания. В настоящее время, используя метод ультразвуковой диагностики, мы можем выявлять патологию глубоких вен и их клапанов и при необходимости устраняем недостаточность клапанного аппарата. Операции заканчиваем наложением косметических кожных швов. В качестве альтернативного способа лечения часто рассматривают флебосклерозирующую терапию, которая менее травматична, выполняется амбулаторно и обычно обеспечивает хороший косметический результат. Однако, частые рецидивы заболевания, достигающие 70-80%, вероятность гнойно-некротических, тромбоэмболических и аллергических осложнений заставляют сдержанно относиться к данному методу лечения. В последние годы в специальной литературе обсуждается вопрос о целесообразности комбинированного использования флебосклерозирующей терапии и хирургической операции. Сторонники такого подхода полагают, что разумное их сочетание позволит максимально реализовать положительные стороны обоих методов и активно ведут поиски их оптимального соотношения. Мы также придерживаемся этой позиции и считаем, что флебосклерозирующую терапию можно выполнять только по строгим показаниям.
Кроме того, на ранних стадиях варикозной болезни в нашей клинике разработана и широко применяется методика бескровного лечения данного заболевания - пункционная электродеструкция перфорантных вен. При ультразвуковом исследовании выявляются больные вены, так называемые несостоятельные перфоранты, которые при их пункции разрушаются током высокой частоты. Для данной процедуры не требуется выполнения кожных разрезов, и данный метод позволяет достигать хороших лечебных и косметических результатов.
Необходимо остановиться еще на одном заболевании венозной системы, тромбофлебите - остром заболевании, которое характеризуется образованием тромба в просвете вены с выраженным воспалительным процессом и нарушением оттока крови. Заболевание может спонтанно заканчиваться выздоровлением, в некоторых случаях оно склонно к рецидивированию, часто осложняется хроническим нарушением венозного оттока крови, иногда тромб может отрываться, вызывая эмболию в системе легочной артерии. Выделяют тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен. Они могут возникать в зоне гнойного воспаления или местный флебит после внутривенного введения некоторых лекарств или травм. В других случаях тромбофлебит служит первым проявлением какого-либо скрыто протекающего процесса (облитерирующий тромбангит, онкологические заболевания). Иногда природа тромбоза вен остается неясной.
Тромбофлебит поверхностных вен проявляется болью, покраснением по ходу подкожной вены. Если имеется тромбофлебит подкожных вен голени, то пациента можно лечить консервативно. В случае восходящего тромбофлебита, когда процесс переходит на бедро, больному показана экстренная операция- перевязка устья большой подкожной вены, с целью предотвращения прогрессирования заболевания на глубокую венозную систему и развитие тромбоэмболических осложнений.
Тромбофлебиты глубоких вен обычно проявляются резким отеком конечности, болью по ходу вены. При острых тромбофлебитах глубоких вен наиболее эффективным методом лечения в первые 7-8 сутки является операция- тромбэктомия (удаление тромбов), в последующие сутки тромб фиксируется к внутренней стенке вены и адекватно его удалить не представляется возможным. В данном случае применяется только консервативная терапия, которая не позволяет восстановить в полной мере магистральный венозный кровоток, что грозит инвалидизацией данной группе больных.
Последствия перенесенного тромбофлебита глубоких вен называют посттромботической болезнью, которая проявляется болью, отеком конечностей, варикозным расширением подкожных вен, истончением кожных покровов и возникновением трофических язв. Глубокие вены после перенесенного тромбоза являют собой ригидную трубку с разрушенными венозными клапанами, что приводит к повышению интравенозного давления и появлению вышеназванных проявлений болезни.
Следовательно, учитывая тяжесть течения посттромботической болезни, пациентам показана экстренная операция в первые 7-8 суток возникновения острого тромбоза глубоких вен.
В Институте работает группа специалистов-ангиологов и ангиохирургов, которая располагает необходимыми условиями для успешного лечения сосудистой патологии всех артериальных бассейнов. Совместно с рентгенохирургами ими выполняются периферические ангиопластики и ангиопластики со стентированием. Успешно проводится лечение хронической и острой венозной патологии, включающее как хирургические вмешательства, так и интенсивную общую и местную тромболитическую терапию.
Клиника Института располагает самым современным диагностическим оснащением и высококвалифицированным персоналом, позволяющим обеспечивать специализированную помощь пациентам с заболеваниями венозной и артериальной систем на уровне мировых стандартов.
Клиника Института располагает возможностью проведения полного завершенного лечебно-диагностического цикла - от первичной консультации пациента ангиохирургом до окончания послеоперационного периода - при следующих заболеваниях:
- нарушения кровообращения в верхних и нижних конечностях;
- нарушения мозгового кровообращения;
- патология брюшной аорты и ее ветвей;
- вазоренальная гипертензия;
- варикозная болезнь;
